Instytut Socjologii
Uniwersytet Warszawski

Głupi despota może przymuszać niewolników
Żelaznym łańcuchem, ale prawdziwy polityk
wiąże ich o wiele mocniej łańcuchem ich własnych idei (...)
Rozpacz i czas potrafią przeżreć więzy z żelaza czy stali,
ale są bezsilne wobec zwyczajnego związku idei,
które wręcz wzmacniają.
M. Foucault, Nadzorować i karać

Wpływ kultury terapeutycznej, a zwłaszcza psychoanalizy, na całą współczesną kulturę zdaje się być czymś oczywistym. Kultura terapeutyczna często pojmowana jest jako zastępcza religia nowoczesnych społeczeństw (por. Zaretsky, 2007). Wiele pojęć kultury terapeutycznej weszło do codziennego użytku i stały potocznym sposobem pojmowania siebie przez jednostki i rozumienia działań i zachowań innych. Dzisiaj człowieka nie daje się zrozumieć, pisze N. Rose, poza psychologia i bez psychologii (Rose, 1990).

Badanie socjogenezy relacji terapeutycznej pozwala odwrócić kwestię obecności terapii we współczesnej kulturze. Kultura terapeutyczna bez wątpienia podpowiada dzisiaj główne tematy i problemy, przez które ludzie interpretują swoje życie. Jednak warto zapytać także jakie elementy życia społecznego i jakie religijne treści stały się wcześniej inspirujące dla skonstruowania relacji terapeutycznej. Socjogeneza terapii pozwala odkryć z czego relacja terapeutyczna została zrobiona i jakie elementy życia społecznego posłużyły jej do zbudowania pewnego sposobu oddziaływania na jednostki.

Celem mojej analizy jest właśnie prześledzenie tego, jakie "formy uspołecznienia" podpowiedziały terapii, kim jest pacjent i kim jest terapeuta. Kluczowe znaczenie ma tu odkrycie, zgodnie z sugestią przywołanego fragmentu wypowiedzi Foucaulta, jakie idee zostały powiązane ze sobą w oczywisty dziś dla nas związek. Tę wypowiedź Foucaulta chciałabym uzupełnić o krótkie przypomnienie dotyczące nowoczesnej władzy. Terapia jest często oskarżana właśnie o to, że skupiła nadmiar władzy, a stosowane przez nią sposoby korygowania jednostek mają przede wszystkim jeden cel, a mianowicie adaptację pacjentów do warunków proponowanych przez system. Nie chodzi o to, że zarzuty te są bezpodstawne. Jednak istotą nowoczesnej władzy jest to, że nie daje się ona schować do kieszeni jak klucz (Elias, 2008). Jest to władza, która osadza się w uwikłaniu ludzi w relacje, wspomnienia i marzenia o lepszym życiu. Warto podkreślić, że tym, co określa w dużej mierze dynamikę zmian zachodzących w polu terapeutycznym jest zamiar poprawienia i zdemokratyzowania asymetrycznej relacji między terapeutą i pacjentem (wśród szkół terapeutycznych, które zmierzają do takich zmian, można wymienić na przykład terapię feministyczną czy POP, czyli psychoterapię zorientowaną na proces). Znacząca w tym względzie może być wypowiedź H. J. Eysencka, który na początku lat 50. wywołał skandal publikując i komentując wyniki badań nad skutecznością różnych form psychoterapii. Z przeprowadzonych badań, wynikało, że intensywna terapia prowadzi do poprawy w ok. 40% przypadków. Jeśli terapia jest mało intensywna i odbywa się w ramach jednej ze szkół, o których powszechnie uważa się, że proponują możliwość jedynie powierzchownych zmian, to poprawa następuje u ok. 60% pacjentów. Jeśli natomiast ludzie mieli problemy i nie otrzymali profesjonalnej pomocy, to poprawa w ciągu dwóch lat następuje u ok. 72 % (Kratochvil, 2003). Wątpliwości dotyczące skuteczności terapii Eysenck skomentował parafrazując Galena: "Wszyscy, którzy spożyją ten lek, zostaną niedługo uzdrowieni, z wyjątkiem tych, którym on nie pomoże. Oni wszyscy umrą i nie pomoże im również żadne inne lekarstwo. Z tego jasno wynika, że ten lek zawodzi tylko w przypadkach nieuleczalnych" (za: Kratochvil, 2003).

Władza i przemoc to nie tylko problem krytycznej refleksji. Nowe, ale i dawne szkoły terapeutyczne zmieniają się w taki sposób, który uwzględnia krytykę nierówności relacji między terapeutą i pacjentem. Trudno zatem w terapeutach tak po prostu widzieć "funkcjonariuszy państwowych nie mniej brutalnych od policji, tyle że posługujących się innymi metodami przemocy". Warto natomiast prześledzić historię formowania się związków pewnych idei, które sprawiają, że ostatecznie wszyscy uwikłani są w sprawowanie władzy, związków, które sprawiają, że demokratyzowanie relacji terapeutycznej wpisuje się w utopię stworzenia społeczeństwa, z którego przemoc została wyeliminowana. Przemoc i władza nie są bowiem czymś, by przypomnieć myśl Foucaulta, co przychodzi do społeczeństwa i do właściwych mu relacji "z zewnątrz". Władza i przemoc to podstawowe składniki wszelkich społecznych relacji.

Pierwszy i najistotniejszy przejaw przemocy terapeutycznej i szerzej - medycznej - pomocy bierze się ze strategii budowania jej tożsamości. Główny rys tożsamości dyskursu medycznego stanowi empiryczność i obiektywność właściwego mu poznania (Focault, 1999). Jakości te mają potwierdzać autonomię medycyny i terapii wobec porządku społecznego. Wiedza, jaką dysponują różne formy terapii, to wiedza dotycząca niewidocznych gołym okiem procesów i obiektów. Przedstawia się ona jako efekt żmudnych, cierpliwie prowadzonych badań w laboratoriach i przy łóżku chorego. Jej ostentacyjna empiryczność zdaje się przede wszystkim sugerować, że społeczne i filozoficzne determinacje zostały w niej przezwyciężone. Dlatego właśnie warto przyjrzeć się temu, jakich społecznych figur można dopatrzeć się w relacji terapeutycznej.

W XVIII w. dominuje le traitement moral, czyli terapia moralna. Zebrane symptomy choroby psychicznej słabo, albo i wcale nie odżegnują się od moralnej oceny chorych. Najczęściej wymieniane są takie symptomy jak: zazdrość, podejrzliwość, rozpacz, przesądność, obłędna miłość, arogancja oraz gniewliwość. W osiemnastowiecznej terapii wyraźnie widać związki między kolekcją symptomów a moralnymi - purytańskimi -kwalifikacjami czynów i postaw ludzi. Przekształcenia pola terapeutycznego polegają na neutralizacji przez translację moralnych ocen i zasłanianiu (za pomocą empirycznego stylu) izomorfii medycznych i społecznych kwalifikacji (Foucault, 1987, 1999). Do dzisiaj bowiem jest tak, że istnieje korelacja między zapadalnością na choroby a tożsamością klasową, etniczną, czy płciową jednostek.

Główny wątek M. Foucaulta Historii szaleństwa stanowi próba odpowiedzi na pytanie, w jaki sposób proste internowanie jednostki zostało ostatecznie przemienione w terapeutyczną izolację. Innymi słowy, zwykłe, jeśli można tak powiedzieć, zamknięcie czy zamknięcie dla zamknięcia przemieniło się w pewnym momencie w formułę pozytywną. To samo zamknięcie, dzięki pewnym strategiom opartym na "związkach idei", stało się lecznicze. Te pierwsze formy terapii stały się inspirujące dla Freuda, a ostatecznie dla wszystkich szkół terapeutycznych.

Podstawowe znaczenie w terapii przyznać można dwóm czynnikom. Pierwszy czynnik to oskarżana o niehumanitarność izolacja. Izolacja staje się celowa i zbawienna od początku terapii. Chorzy oddzieleni od swoich rodzin rzeczywiście, co można stwierdzić gołym okiem, uspokajają się. Jeśli symptom traktować jako wypowiedź chorego w określonym kontekście, to - zgodnie z tym jak proponuje to widzieć Goffman, jeśli znika kontekst rodziny czy pracy, znika też konieczność wypowiadania się przez symptom (ataki złości, napady zazdrości, mówienie do siebie, żeby uniknąć rozmowy z innymi itp.) (Goffman, 2006). Drugim czynnikiem leczącym jest wypowiedź. Wcześniej nikomu nie przychodziło do głowy, by wysłuchiwać chorych. Przekonanie, że między chorobą a wypowiedzią istnieje jakaś więź opiera się na określonych kulturowych "formach uspołecznienia". Terapia zapożycza tę formę diagnozowania i leczenia od osiemnastowiecznego społeczeństwa konwersacji. Ogłada, towarzyskość, maniery i gotowość do wchodzenia w relacje to wymogi, którym musi sprostać jednostka w XVIII wieku. Kwalifikacje w tym względzie zdają się zastępować pracę jako źródło doświadczania przez jednostki własnej podmiotowości oraz przyznawania jej innym (por. Courtine, Haroche, 2007). Wypowiedź jest użyteczna terapii na dwa sposoby. Jest niejako symptomem osoby. Wypowiedź pozwala tak w towarzystwie, jak i w terapii diagnozować osobę. Nie tłumiona autoekspresja pozwala poznać rozmiar i charakter choroby. Im bardziej jednostka narusza dopuszczalne w towarzystwie formy, tym bardziej przemawia przez nią choroba. Po drugie, wypowiedź jest główną przestrzenią praktykowania wolności. Tworzenie okazji do praktykowania wolności daje nie tylko możliwość poznania choroby, ale zarazem też otwiera możliwość wpływania i korygowania tego, w jaki sposób poszczególne jednostki z tej wolności korzystają. W XIX wieku, jeszcze przed pojawieniem się psychoanalizy, trudno jest już przecenić korzyści płynące z dania prawa choremu do wypowiedzi. Psychiatria może uwolnić się od oskarżeń o produkowanie symptomów. Przemyślane przez psychiatrę pytania mogą być przecież sugerujące i mogą podpowiadać choremu urojenia, jakich ten po prostu nie ma. Krótkie pytanie: "Co Pana czy Panią tu sprowadza?" nie tylko nic nie podpowiada, ale wspaniałomyślnie otwiera przestrzeń swobody wypowiedzenia całej, a w każdym razie sobie znanej, prawdy o swoim życiu.

Szpitalna izolacja, a potem relacja terapeutyczna, jest przede wszystkim zorganizowaną przestrzenią praktykowania dostępnej w danym momencie wolności. W izolacji chodzi więc przede wszystkim o wolność, tyle że jest to wolność zsocjalizowana. Relacje między personelem i pacjentami, a potem relacje między terapeutą i klientami pomyślane są w taki sposób, aby w miniaturze odtworzyć tu, jak pisze Foucault, wielkie masywy struktur społeczeństwa burżuazyjnego i jego wartości. Zależność pacjenta czy klienta każe mu wrócić na pozycję dziecka w rodzinie. Uporządkowany i narzucony rytm dnia, bycie wystawionym na ogląd oraz reglamentacja jedzenia czy spacerów to reżim szpitalny, ale też reżim, któremu poddany zostaje każdy jako dziecko. W szpitalu miały panować obyczaje wielkiej rodziny (Foucault, 1987). Efektem odtworzenia miniaturki zależności formujących wolne społeczeństwo było ustalenie - tym razem na terenie szpitala czy relacji między pacjentami i personelem - zakresu autonomii i zależności we właściwych temu porządkowi społecznemu proporcjach. W urządzeniu relacji podstawowe znaczenie ma określona kombinacja autonomii pacjenta i jego zależności. Można powiedzieć, że tym, co jest tu dawkowane są nie tyle lekarstwa, co zorganizowana wolność.

Do dziś diagnoza medyczna powiązana jest z wyobrażeniem pożądanego stylu życia. Formuje się na skrzyżowaniu purytańskiego i romantycznego etosu. Lenistwo, ale także cywilizacyjne przemiany - praca w nocy, nocne i wybujałe życie towarzyskie albo przeciwnie - unikanie towarzystwa oraz abstrakcyjne rozważania to prosta droga do choroby. Tradycyjne relacje - relacje zależności oraz natura to zasoby, w których poszukuje się lekarstwa. Służyć mają one ponownemu zharmonizowaniu jednostki ze światem. Warte zalecenia są wiejskie życie albo przynajmniej spacery, regularny rozkład zajęć, kontakty z ludźmi i umiarkowana praca.

Można wskazać trzy elementy regulujące dawkę przepisanej chorym autonomii i zależności:

1) Rodzina jest wzorem właściwych relacji. Leczenie polega na odprowadzeniu jednostki do roli w systemie rodzinnym. Szastanie pieniędzmi, ataki wściekłości, niewłaściwe rozrywki i nieobyczajne prowadzenie się to główne symptomy, które daje się zaobserwować w środowisku rodzinnym, które jako pierwsze diagnozuje chorego jako chorego właśnie. Umałoletnienie chorych, o którym pisze Foucault, polega na wprowadzenie systemu kar i nagród. Dominującym motywem terapii jest więc powtórzenie socjalizacji przez włączenie jednostki w relacje hierarchiczne. Z tego właśnie powodu terapia nigdy nie będzie mogła zrezygnować z relacji asymetrycznej. Może jedynie podlegać przekształceniom zgodnie z tym, jak zmieniają się programy właściwego wychowywania dzieci.

2) Znaczenie pracy, jakie przypisuje się w terapii, bierze się z wpływu etosu purytańskiego. Dlatego odpłatność terapii służy pacjentowi, bo utrzymuje go w kontakcie z rzeczywistością i uwalnia od pomysłów na pozbawione obowiązków życie. Cytowany wcześniej Eysenck, wśród czynników znamionujących poprawę u pacjentów, na pierwszym miejscu wymienia powrót do pracy i "odpowiednie zachowanie w znaczeniu utrzymania statusu ekonomicznego" (Kratochvil, 2003). Praca w etosie purytańskim miała ponadto właściwości profilaktyczne i powstrzymywała "rozwichrzenie umysłu" (por. Foucault, Turner). Znowu gołym okiem widać, że chorzy są albo nadmiernie pobudzeni albo też apatyczni. Nic takiego nie daje się zaobserwować u ludzi, którzy pracują. Symptomem jest zatem niewłaściwy poziom zaangażowania w sytuację. Praca wyobraża po prostu idealny poziom zaangażowania jednostek w życie społeczne w systemie kapitalistycznym. Terapia zajęciowa czy wzbudzająca kontrowersje, ale znana ze skuteczności terapia uzależnień Marka Kotańskiego pokazują, że pomysł regulacji życia jednostek przez pracę cały czas jest aktualny. Przekonanie o tym, że praca jest profilaktyką i terapią zarazem świadczy o tym, że utrzymany zostaje związek między diagnozą medyczną a diagnozą moralną. Jeśli bowiem zaangażowanie, jakiego wymaga praca (zdobycie wykształcenia, regularność aktywności, gotowość wejścia w relacje hierarchiczne i rywalizację) chroni jednostkę przed chorobą, to oznacza, że chorobę nie wprost co prawda, ale pośrednio, daje się powstrzymać czy też odrzucić niejako siłą woli jednostki, która skłonna jest codziennie podejmować pewien wysiłek i wystawiać się na ocenę innych.

3) Życie towarzyskie, jak wcześniej wspomniałam, staje się w XVIII wieku podstawową przestrzenią praktykowania podmiotowości, a tym samym narzędziem społecznej kontroli. Tak jak wcześniej śmierć społeczną w społeczności purytańskiej stanowiło wykluczenie z wieczerzy, tak w XVIII wieku wykluczenie z towarzystwa staje się nową, zsekularyzowaną wersją ekskomuniki. Regulujące, a więc lecznicze właściwości życia towarzyskiego pojawiają się w pomyśle na społeczność terapeutyczną. W szpitalu społeczność terapeutyczną tworzą personel i pacjenci. W pierwszych szpitalach organizowano wieczorki na angielską modłę dla wzorowych pacjentów, proponowano grę w kręgle o "małe stawki". Specyficznym rodzajem angażowania społeczności terapeutycznej była gra teatralna, która polegała na dołączeniu się do urojeń pacjenta, w taki sposób, że musiał się z nimi skonfrontować i ostatecznie z nich zrezygnować: pacjentowi, który odmawiał jedzenia, bo "umarł" - wyprawiano ucztę z "umarłymi" (Foucault, 1987).

Z życiem towarzyskim powiązane jest przekonanie, które daje podstawy do tego, by spodziewać się po nim pomyślnych rezultatów. Życie pośród innych zmusza jednostkę do "natężania umysłu" (tamże), czyli po prostu do czynienia pewnych starań o akceptację. Samotność to przyczyna i główny symptom melancholii. W osiemnastowiecznych poradnikach przestrzega się przed samotnictwem, a także wycofaniem z rozmowy. Wyróżnia się tu kilkanaście rodzajów milczenia świadczących o braku ogłady i tym samym kwalifikacji moralnych jednostki. Związek między ogładą a moralnością osoby jest oczywisty i wyrażają go dookreślenia sposobów, na które mogą milczeć jednostki. Jest zatem milczenie ponure, znudzone, obojętne, okrutne, chłodne, zdystansowane, złowrogie, knujące, chytre, pogardliwe, drwiące, podstępne itd. Dopiero później milczenie zostaje zrehabilitowane. Milczenie może być przecież też wysłuchujące, zatroskane i współczujące (Courtine, Haroche, 2007). Zrehabilitowane zostało to milczenie, które jest socjalizowane. Znaczące wydaje się to, że jeśli skrótowo, a przez to niezbyt precyzyjnie, określić to, na czym polegają zaburzenia psychiczne, to podstawowy ich wymiar mają określać "zaburzenia komunikacyjne". Norma medyczna, pisze Goffman, wspiera się na wartościach społeczeństwa klasy średniej, dla której ideałem jest spokojna rozmowa ludzi (Goffman 2006).

Rozmowa stała się głównym sposobem pracy terapii. Cudowne właściwości rozmowy znalazły wcześniej uznanie w społeczeństwie konwersacji. Jakkolwiek część życia towarzyskiego spotykała krytyka za błahe rozmowy o niczym i nadmierne zabieganie o podobanie się wszystkim, to widziane jest ono też w XVIII wieku jako forma komunii; rozmowa pozwala przecież dzielić się z innymi problemami, ale też nadzieją. Rozmowa podnosi na duchu zrozpaczonych. Rozwichrzonych uspokaja, a apatycznych pobudza (Foucault, 1987; Courtine, Haroche, 2007). Żarliwość religijna, jak uważa Goffman, w społeczeństwach klasy średniej przeniosła się do form towarzyskich. Właśnie dlatego są one tak precyzyjnie szlifowane. Autentyczność i spójność wypowiedzi rozumiana jako odpowiedniość między wypowiadanymi słowami i "mową ciała" to do dziś ważne - a na przykład dla psychoterapii egzystencjalnej - konieczne warunki określające środowisko, w którym prowadzona jest terapia. Autentyczność, prawdziwa rozmowa, autoekspresja - to to, co oferować ma terapia jako różnicę i korektę wobec uprzednich doświadczeń pacjenta.

Choroba, jeśli patrzeć na nią gołym okiem i w jej socjologicznej tym razem empiryczności, przejawia się w wandalizmie interakcyjnym (nadmierne pobudzenie lub milczenie, śmiech i wesołość w nieodpowiednim momencie, okazywanie nie dającej się ukoić żadną obietnicą rozpaczy, wnoszenie niewłaściwych tematów do rozmowy, mówienie do siebie, poniżanie siebie albo innych uczestników i robienie wielu innych rzeczy, z których jasno wynika, że jednostka w żaden sposób - mniejsza o to, czy świadomie czy nie - nie przyczynia się do tego, żeby spotkanie stało się spokojną i przyjemną rozmową) (Goffman, 2006). W spotkaniu towarzyskim przejawia się i całkowita zależność jednostki od społeczeństwa, i jej wielka moc. Drobne w swej istocie i kiedy indziej, i gdzie indziej tolerowane, ale w danej chwili nieprzystojne gesty jak na przykład drapanie się, słowa wypowiedziane w nieodpowiednim momencie i bez troski o uczucia każdej z obecnych osób, nadmierna i nieuzasadniona wesołość potrafią zniszczyć wysiłki wszystkich dbających o to, by rozmowa była spokojna, przyjemna i w dodatku mimo wszystko autentyczna. Społeczność terapeutyczna jest zatem nie dającym się przecenić środowiskiem trenowania jednostek w stosowaniu odpowiednich form towarzyskich.

Pożądanym i spodziewanym efektem uczestniczenia w życiu towarzyskim jest otwarcie się na kontrolę przez podejmowane aktywności. Rywalizacja z innymi skutecznie przepędza apatię. Zabieganie o bycie chcianym uczestnikiem spotkań to automatyczne otwarcie się na konieczność samokontroli i obiektywizowania siebie. Życie towarzyskie i jego główny przejaw, jakim jest rozmowa reprezentuje przestrzeń przysługującej jednostce wolności aktualizującej się w autoekspresji. Ale jest to wolność zsocjalizowana - umieszczona w relacjach wzajemnych zobowiązań i hierarchii. Krótko mówiąc, jest to wolność, która pogodziła się z zależnością. To ma na myśli Foucault, kiedy pisze o terapii, że reprezentuje ona splot nie dających się oddzielić jakości: miłosierdzia i przemocy, troski i represji (Foucault, 1987).

Miłość i przemoc w relacji terapeutycznej mają swoje źródło w aranżacji architektury szpitalnej, a ta z kolei inspirowała się "masywami struktur społecznych". Zwyczajny bełkot i bezsensowna wcześniej wypowiedź w ramach "wielkiej rodziny", jaką jest szpital, a potem w psychoanalizie Freuda zyskuje sens. Odmowa podporządkowania się i przyjęcia oferowanej pomocy i troski (z racji ich zmieszania z przemocą) nigdy już nie zyska znaczenia ataku na ekspertyzę (por. Deleuze, 2007). Odmowa taka jest bowiem rozumiana jako "zamach na Ojca" (Foucault, 1987). Przemoc terapii polega właśnie na utrwaleniu związku, poza którą jednostki nie potrafią siebie rozumieć. Wszelkie zaangażowania i odmowy podporządkowania się zrozumiałe są w odniesieniu do przeszłych rodzinnych relacji. Pojawienie się psychoanalizy w kapitalistycznym systemie sprawia, że związek między pracą i sukcesem zostaje rozluźniony. Sukces i porażka, szczęście i rozpacz jednostki mają odtąd związek z Ojcem. Jest też inna możliwość - że biorą się z relacji z Matką. Jednostki nie daje się zrozumieć bez psychologii, a dokładniej rzecz ujmując, nie daje jej się zrozumieć poza relacjami rodzinnymi.

Bibliografia:

J. J. Courtine, C. Haroche, Historia twarzy, Autoportret Deleuze'a, M. Herer, tłum. T. Swoboda, Słowo/obraz terytoria, Gdańsk 2007

G. Deleuze, Negocjacje 1972-1990, Wydawnictwo Naukowe Dolnośląskiej Szkoły Wyższej Edukacji TWP, Wrocław 2007

N. Elias, Społeczeństwo jednostek, tłum. J. Stawiński, wstęp M. Marody, PWN, Warszawa 2008

M. Foucault, Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu, tłum. H. Kęszycka, wstęp M. Czerwiński, PIW, Warszawa 1987

M. Foucault, Nadzorować i karać. Narodziny więzienia, tłum. T. Komendant, Fundacja Aletheia, Warszawa 1998

M. Foucault, Narodziny kliniki, tłum. P. Pieniążek, Wydawnictwo KR, Warszawa 1999

E. Goffman, Rytuał interakcyjny, tłum. A. Szulżycka, PWN, Warszawa 2006

S. Kratochvil, Podstawy psychoterapii, tłum. M. Czabak, E. Matuska, Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań 2003

N. Rose, Governing the Soul. The Shaping of the Private Self, Rotledge, London and New York 1990